Entrevista al cirujano cardiovascular Miguel Such Incertidumbre sobre Cataluña

Asistentes a la Tertulia del Congreso de Málaga

La última tertulia antes de las vacaciones de verano comenzó con una nueva sección. Así, Vicente Almenara, fundador de la Tertulia del Congreso de Málaga, que lleva celebrándose 27 años, informó que esta noche iba a realizar una entrevista en directo, junto con los tertulianos, para que ellos después la valoraran e intervinieran. De esta forma, en las próximas tertulias que se celebren después del verano, continuarán las entrevistas además de los debates. La primera de éstas fue con el cirujano cardiovascular Miguel Such. Tras él los tertulianos debatieron sobre Cataluña y lo que puede ocurrir en los próximos meses ante el posible referéndum en dicha comunidad autónoma.
 
Miguel Such, cirujano cardiovascular: “Nuestro sistema de salud es incompatible con controles de calidad y difusión de resultados”
Pregunta.- ¿Desde la carrera e incluso antes no tenías ninguna duda de que te iba a impresionar abrirle el pecho a una persona en el quirófano?
Respuesta.- No, he estado mareándome durante varios años. Al final de tanto insistir uno se acostumbra. Recuerdo el olor que producían los bisturís eléctricos al quemar la grasa, aquello me revolvía el estómago y me tenía que salir del quirófano. Entonces era estudiante de Medicina.
El acercamiento al quirófano es de forma progresiva.
El aprendizaje es absolutamente progresivo. Hice un análisis en una conferencia que di en Granada sobre la enseñanza de la cirugía y, sobre todo, de la cirugía cardiaca. La idea principal es que a todo el mundo le gustaría que cuando se tuviera que operar le operara el mejor. Mi reflexión era que si a todos nos operaran la mejor opción, llegaría un momento que no habría opción, porque esa persona que opera se moriría en algún momento y no habría nadie que hubiera aprendido nunca. Entonces, evidentemente, el que opera ya lo ha hecho antes varias veces, el aprendizaje tiene que ser progresivo. Un día abres la piel, otro día el hueso, otro haces un punto aquí o allá, etc., con alguien que te pueda  corregir y así uno va poco a poco tomando mayor responsabilidad mientras que los que te van supervisando te ven en condiciones para que lo empieces a hacer ya solo. La cirugía no es un problema de habilidad de la mano, ni de pulso, sino de toma de decisiones de forma correcta desde que abres la piel hasta que la cierras. Si las decisiones que vas tomando son correctas pues las cosas van progresando bien y la operación termina siendo fantástica. Si te equivocas en una decisión, como, por ejemplo, abres la piel torcida pues ya tienes el hueso mal, y todo va mal.  
Las enfermedades cardiacas más frecuentes son el estrechamiento de las arterias por las que circula la sangre o su oclusión, pero hay otras , ¿no?
Hay dos bloques fundamentales, el corazón tiene por dentro unas válvulas que se estropean y por fuera tiene unas arterias que son las que le dan riego al músculo, éstas se pueden obstruir. Son dos grupos de enfermedades que están totalmente diferenciadas. Las enfermedades de las válvulas antes eran muy corrientes por las fiebres reumáticas, en España se erradicaron hace muchos años, ahora es una cuestión residual, aunque es cierto que está brotando en pacientes marroquíes. Pero la válvula con los años se nos estropea. Antes moríamos a los 65 o 70 años y no daba tiempo a que se obstruyeran las válvulas, ahora vivimos más tiempo y por eso surgen estos problemas.
Hace casi 50 años un doctor sudafricano hizo el primer trasplante de corazón. ¿Cuáles adivina que pueden ser los próximos hitos en esta especialidad de la cirugía?
Cada vez estamos viendo venir que cada vez se hacen más cosas a través de un catéter, sin abrir el pecho. Los que lo abrimos cada vez abrimos menos, eso elimina el dolor posoperatorio, se sangre menos y el postoperatorio es mejor. El problema de la cirugía cardiaca es que el enfermo se te puede morir, hay que asegurarse bien de que el enfermo va a salir vivo del quirófano y eso es una condición que a los cirujanos nos ha costado tiempo entender. Tenemos que considerar que la vida del enfermo está por delante del éxito de la operación.
¿Qué porcentajes salen vivos de los quirófanos?
Las cifras de España son desconocidas a nivel público, sí las conoce el Estado. De hecho, nos lo exige la Organización Mundial de la Salud, pero no están publicadas, que eso es otra cosa.
¿Quién las oculta?
Nuestro sistema de salud, que es incompatible con controles de calidad y difusión de resultados. No se puede publicar porque esto es un sistema comunista, todos cobramos lo mismo y tal. Y si se publican los resultados eso puede traer un efecto llamada a los lugares donde se registren los mejores resultados. ¿Se imagina? Sería un escándalo y un problema político importante.
Usted tuvo de paciente a José Antonio Girón de Velasco, que estableció la Seguridad Social que conocemos en el anterior régimen  y le contó cómo fue aquel diseño.
El diseño era muy simple. Él quería que los trabajadores tuvieran médicos gratis y España no tenía dinero y toda la medicina en aquella época, eran los años cuarenta, era privada. Entonces lo que hizo fue contratar a los mejores médicos a cambio de un presupuesto para que dos horas del tiempo de cada uno las pudieran destinar a los otros pacientes. Él fue quien creó el seguro de enfermedad, pero también las vacaciones pagadas, el seguro de desempleo, de viviendas de protección oficial, etc. Él fue quien inició el Estado del bienestar en este país.
¿Ha cambiado sustancialmente aquella sanidad de Girón de Velasco en relación a la actual?
El diseño no ha variado mucho, sigue siendo el mismo. Todos cobramos lo mismo. No hay control de calidad. Hay cosas curiosas, como cuando desarrollas una técnica nueva porque, a nosotros nos ha pasado varias veces, tenemos técnicas de cirugía cardiaca que no hacen otros servicios de Andalucía. Así que cuando hemos querido fomentar nuestra experiencia y mejorar la técnica y traer pacientes de otras provincias, eso lo ven como algo sospechoso. De hecho, hace cuatro años nos prohibieron estrictamente operar enfermos de otras provincias. Ha habido problemas muy gordos, como un caso de una mujer embarazada que había que arreglarle una válvula o ponerle una prótesis, si se le ponía una prótesis había que hacerla abortar y si se le arreglaba la válvula no. Le negaban venir a Málaga y nosotros éramos los únicos que se la podíamos arreglar. Nos costó mucho que viniera y al final lo conseguimos, pero fue una lucha dura.
¿Por dónde pueden venir las soluciones en los problemas que tenemos? Hace poco una enfermera llamó a la Policía porque estaba sola en la planta. Yo soy un observador interno y crítico con el sistema, pero no tengo soluciones. Las soluciones solo las pueden tomar los expertos sanitarios dejando de lado las ideologías. Hay que tomar decisiones prácticas. Para mí, el mejor ejemplo fue el de Felipe González, que hizo un estudio con un grupo de expertos sobre una guía para que la sanidad no colapsara. De esto hace 30 años o así. Básicamente, aquel informe decía que o se establece el copago o esto no tira para adelante.
Entonces, los pacientes tenemos parte de la culpa porque intentamos evitar el doloroso acto del pago.
No es que no queramos pagar. Pagamos el copago con las medicinas y nadie se queja. Si el Estado nos pagara un Panda a todos, probadamente todos iríamos en Panda. Cuando algo te lo regalan uno dice que para qué voy a pagar. Sin embargo, en la sanidad se trata de la vida de cada uno.
Volviendo a la práctica de la Medicina, ¿tenéis miedo los cirujanos a los robots?
No, y ojalá pudiéramos utilizarlos más. El robot es fantástico, pero necesita una curva de aprendizaje muy importante. Un pantógrafo es un robot. Tú a través de él, estás viendo esa arteria que mide un milímetro, pero lo ves en un centímetro. Eso evidentemente es una de las formas de progreso.
Los errores humanos solo tienen lugar en el hombre, el robot sólo está programado para una serie de actuaciones previamente programadas.
Sí, el robot quirúrgico no toma decisiones, solo imita lo que tú haces. Por lo tanto, solo hay errores humanos. Luego está la inteligencia artificial, ahí está el futuro de la Medicina. Las cifras de muertos por errores médicos son escandalosas. Pero hace falta tiempo, la mayoría de los accidentes son culpa de los humanos, un ejemplo de ello son los accidentes de aviones. ¿Quién puede dejar que las decisiones las tome un ordenador? Hay unos sistemas que se están imponiendo, como en EE.UU., pero aún no en España.
Respecto al cáncer, parece que puede llegarse a mejores resultados en el corazón que en el cáncer.
Bueno, en el corazón es espectacular. No sé si sabes que el 90 por ciento de los infartos que llegan a las urgencias de los hospitales se salvan, el problema es que el 40 por ciento se mueren antes de que lleguen a urgencias. Yo tengo un amigo que tiene una comunicación donde enseña una foto que llama mucho la atención. En la puerta de su hospital con una flecha roja señala los extintores y dice: planta de mi hospital, extintores 20, muertos quemados, 0. Desfibriladores 0, muertos por infarto sí. Luego enseña el garaje de su casa donde explica más o menos lo mismo. Si hubiera un cardiólogo en vez de un bombero poniendo las medidas de seguridad seguramente se disminuirían en un 50 por ciento los casos que aún existen.
¿Cuándo abre el cuerpo los corazones que ve son todos buenos, o también hay corazones malos?
Hay de todo, casi todos son malos y por eso hay que abrir. El corazón que yo abro normalmente son corazones enormes, llenos de grasa y en general se contraen mal. Pero sí, hay corazones buenos y malos, eso se ve antes de abrir, a través de las radiografías.
Hubo un tiempo que se pensaba que el alma residía en el corazón. Además, es el fondo de todas las cosas. Se ha utilizado esa expresión desde tiempos bíblicos, pero realmente el corazón, como pieza de nuestro organismo, donde ya se instalan válvulas artificiales, ¿no va dejando de ser humano poco a poco?
A mí me gusta eso de que el corazón sea el centro del alma. Al corazón siempre se le ha llamado el motor del cuerpo, pero es algo que no estoy de acuerdo, ya que son los músculos. Pero está muy bien eso de que siga habiendo algo de romanticismo con el corazón.
¿El corazón del hombre es igual que el de la mujer?
Sí, no hay mucha diferencia. El de ellas suele ser más pequeño. También existen parecidos con algunos animales. Es el caso del cerdo, tiene un corazón prácticamente igual. También son parecidos a los corazones de los perros.  
Un enfermo que sale vivo del quirófano y le recibe en planta, ¿cómo le agradece que le hayas salvado la vida?
Yo soy cirujano cardiovascular, he operado muchas varices y cosas menos importantes. No tiene nada que ver por supuesto operar una cosa que otra. El que se opera de corazón tiene un grado de agradecimiento tal que a mí me deja cortadísimo, y con los años lo he frivolizado hasta extremos impresionantes. Me ha pasado con frecuencia que estoy en el hospital con mis estudiantes y hay personas que me paran y me dicen usted me operó hace 10 años y estoy muy bien. Yo cuando estoy con mis alumnos les digo, yo tengo una ventaja y es que a mí todo el que me ve me dice que soy buena persona. Llevo 30 años operando en Málaga. Es difícil no encontrarme con familias donde he operado a algún miembro.
¿Cuántas personas están en una operación? ¿Cómo se aguanta tanto tiempo de pie?
Mínimo somos tres personas y con frecuencia hay un segundo ayudante u otra persona. Hay mitificaciones en cuanto al papel del ayudante. En cirugía cardiaca es importante que haya dos, ya que uno puede ir operando y el otro puede ir confirmando lo que se va haciendo para que no haya ningún error. Sin embargo, de todas las personas en quirófano, solo uno es el que toma todas las decisiones. Es básico el que haya dos personas con una experiencia similar para que una operación tenga garantías de éxito.
La mesa de operaciones es estrecha para que te puedas acercar más, ¿es así?
No operamos acercándonos a la mesa, sino tumbándonos en la mesa. Estamos mucho tiempo en quirófano, si no estuviéramos echados en la mesa no se podría aguantar. He estado hasta 12 horas seguidas.
¿Cómo es la psicología del paciente que aguarda su turno?
Eso varía de paciente a paciente, hay pacientes que van con toda la confianza y hay pacientes con un terror absoluto de pensar que se pueden morir. Les digo que usted ahora mismo piensa que yo soy su problema, pero yo soy su solución, lo que yo le voy a hacer tiene un riesgo, pero es fundamental cambiar el miedo por la esperanza. Es inevitable pasar miedo, también es verdad que hay  premedicamentos para que haya el mínimo sufrimiento posible.
A continuación, varios tertulianos se interesaron por el asunto y realizaron varias preguntas. Uno de ellos se refirió al pago sanitario. “Yo creo que a pesar de que la Sanidad la pagamos con nuestros impuestos, puede que no sea suficiente. Entiendo que los que me van a cuidar son los mejores y cuentan con los mejores aparatos, etc. Yo entiendo que la Sanidad no es gratuita, será gratis para el que no pague impuestos. Desde mi punto de vista creo que debemos quitar el concepto de que la sanidad es gratuita. Es verdad que está colapsada, quizá habría que pagar más”.
El invitado de la noche, Miguel Such, le dio la razón al tertuliano. “Efectivamente, habría que quitarse esa idea de la cabeza, pero es un concepto que lleva utilizándose desde hace años y entre todos. Por supuesto que nada es gratis. En cuanto a los que estamos en la sanidad pública, aquí quiero decirte que estamos los mejores profesionales sanitarios, pero también es verdad que estamos los peores. Hay que tener suerte. Si salieran a la opinión pública, me refiero a las cifras que antes he comentado, se cargarían el sistema. En Inglaterra no pasa esto. Ahí se sabe todo el historial de cada médico y es un sistema igual que el nuestro, pero no hemos sido capaces de evolucionar desde el que diseñó Girón de Velasco”.
Un tertuliano manifestó que “me parece muy bien lo que ha comentado del aprendizaje exhaustivo y progresivo”. Sobre el copago, preguntó si era partidario de una sanidad pública con copago. También se refirió a la falta de inversión y comunicación sobre la supervivencia del infarto y dijo que “tendría que haber mayor formación y educación en este sentido”.
El invitado contestó respecto al copago que “por ejemplo, en Suecia se paga en función de la edad. Los mayores se pagan las prótesis. En Holanda lo que hay son franquicias, eso no quiere decir que si tú no tienes dinero te quedas sin sanidad. Allí, en general, todo el mundo paga unos trescientos y pico euros que cubre algunas cosas. Francia tiene un sistema distinto, es gratuito, pero si tú quieres ir a un hospital mejor tienes que pagar la diferencia entre unos y otros, de manera que hay competencias entre ellos. En general, tienen muy buena calidad todos los centros hospitalarios franceses. Es que aquí nos han confundido con universal, público y gratuito. Aquí en España es público y en Inglaterra, el resto de Europa tiene sanidad universal y gratuita, pero no pública. Entonces el concepto de público aquí nos lo han vendido como algo básico, pero aquí haces encuestas y el 80 por ciento de los españoles están con que la sanidad sea pública, pero hay un alto índice que personas que se acogen a una sanidad privada. Yo no sé la solución porque no soy experto en política sanitaria, pero hay otras soluciones, lo estamos viendo en otros países.
Una tertuliana manifestó que “es evidente y claro que nuestra sanidad pública necesita una reforma urgente y profunda. Yo me voy a ir a una cosa muy sencilla, ¿cree que si la competencia de la sanidad fuera en vez de autonómica, estatal, sería mejor?”.
Miguel Such contestó que “no lo sé si centralizar o descentralizar es mejor o peor, sí creo en otro tipo de competencias. Estoy hablando de competencias políticas, entre hospitales, entre médicos. Yo creo en la competencia, es buena para los bancos, para las compañías eléctricas y telefónicas. ¿Cómo no lo va a ser para jugarnos nuestra vida con un médico?, eso mejoraría la relación calidad- precio”.
Un tertuliano explicó un caso personal y preguntó sobre la gestión a escala intrahospitalaria. Al respecto, el invitado de la noche contestó que “por mi parte, la experiencia intrahospitalaria en general es buena, también es verdad que la cirugía cardiaca suele estar entre las mejores de España”.
En cuanto al copago, un tertuliano manifestó que “todos los militares de este país pagamos el 33 por ciento de la medicina que recibimos. Incluidos los que estamos jubilados”. Sobre el copago de un euro, Miguel Such señaló que “yo lo entiendo por la desmasificación. El uso innecesario de la sanidad pública que se hace en este país, simplemente porque está el concepto que hemos visto antes, de la idea de que es gratis. Cuando la oferta es gratis, la demanda es infinita”.
Un asistente preguntó sobre las especialidades más demandadas actualmente dentro de Medicina y si esto está relacionado con los beneficios económicos”. Miguel Such contestó que “la dermatología actualmente es con la que más dinero se gana, esa es la verdad y lo que se puede ver. Sin embargo, antes era la última que se escogía. La especialidad de cirugía cardiaca se escoge poco”.
Un tertuliano manifestó si el ejercicio aeróbico tiene alguna incidencia en el corazón. Miguel Such contestó que “es un tema muy estudiado, sobre todo en el deporte de élite. En la actualidad, no hay nada concluyente pero, en principio, el deporte de estas características muy bueno no es. Lo ideal es hacer deporte suave”.
Sobre este asunto, un asistente preguntó “¿dónde está la frontera entre el deporte saludable y el que no les?”. Miguel Such contestó que “no hay frontera. El deporte de competición probablemente no sea saludable, pero tampoco es lo mismo hacerlo hasta los 20 años o hasta los 50, como puede ser el caso de un ciclista”.
Un tertuliano preguntó si en los próximos años estará tan avanzada la ciencia para hacer corazones artificiales. Al respecto, el invitado contestó que “no creo en el trasplante, la supervivencia que da un corazón artificial es de dos años. No sé hasta qué punto un sistema público puede gastarse unos 200.000 euros en que una persona viva dos años más. No creo que dentro de 50 años se haga aún eso, lo que sí espero es que la genética nos arregle antes los problemas que surjan. No conozco a nadie que no haya tenido problemas de corazón sin que alguien de su familia los haya tenido”.
Un tertuliano preguntó si “en el caso de que un cirujano tiene un paciente y sabe que no va a tener buenos resultados tras la operación, ¿se decide a operarlo?”. Al respecto, Miguel Such contestó que “al final, lo que puedes hacer es saber cuáles son tus posibilidades y ver si ese paciente está en condiciones de salir adelante”.
Sobre el turismo de salud, un asistente preguntó si “eso llegara aquí, se podría resolver la insolvencia que tiene la Seguridad Social. ¿Esa industria del turismo sanitario podría compensarlo?” Miguel Such respondió que “no son cosas comparables, porque el turismo de salud se basa en la sanidad privada. Los públicos son tan ineficientes que serían incapaces. En mi hospital no saben cuánto cuesta operar de corazón. El absentismo en el personal auxiliar no sé si llega al 50 por ciento. Son mundos absolutamente separados”.
Un tertuliano pregunto si “cuando se trasplanta un corazón, ¿no es mucho el tiempo que dura, no?”. El invitado contestó que “dura poco porque el cuerpo lo va rechazando poco a poco. El que dura poco no es el corazón, porque para que no lo rechace te dan unos medicamentes que lo que hacen es quitarte lo bueno. Ocurre como con el cáncer”.
Un asistente manifestó que “se ha comentado antes la cuestión de que no se hacen públicas las estadísticas sobre casos de éxito y de fracaso. Se da la circunstancia de que hay cirujanos fantásticos, pero también hay un poco de todo. Mi pregunta es, ¿aunque esas estadísticas no se hagan públicas, el sistema penaliza, aunque sea de forma interna, al cirujano más incompetente? Miguel Such contestó que “en absoluto”.
“Sobre las dificultades de cuantificar los costes, yo me pregunto, ¿las aseguradoras que conciertan acuerdos en los hospitales se nutren de algunas estadísticas para cubrir a sus asociados”, preguntó otro tertuliano. El invitado de la noche manifestó que “es un tema muy complicado. Esto lo reformó Obama en EE.UU. Sin embargo, en España no lo han cambiado aún, pero está pendiente, creo. Los seguros médicos se rigen por la Ley General de Seguros. De tal manera que si tú no tienes nada te bajan y si no te suben la cuota. A mí me parece que es un sistema injusto. Lo considero una estafa, una cosa es que tú te la pegues con el coche y otra cosa es que tú tienes un cáncer. La compañía se mantiene cobrando a los sanos y echando a los enfermos. Lo que vale la sanidad de media son 150 euros por persona para que una compañía sea rentable. Entonces, si aquí se hacen seguros de 30 euros, se está engañando a la gente. Eso es mentira, están cobrándole a los sanos, pero a los enfermos les suben la cuota”.
Incertidumbre sobre Cataluña.
Sobre Cataluña, Vicente Almenara manifestó que “ustedes conocen las claves y supongo que están al tanto de lo que está ocurriendo en Cataluña. No hay diálogo desde el día de la presentación en Madrid por parte de Puigdemont de sus planteamientos de consulta ilegal; lo ha vuelto a reiterar la vicepresidenta del Gobierno. Estamos simplemente a la espera de que se crucen dos trenes en la misma vía. Los otros tienen unas ideas muy claras, además se están juntando dos tendencias, la delincuencia económica, el Caso Palau, por ejemplo, y la  secesionista. Es una trama criminal muy importante. Y criminal en lo político, porque quieren cargarse la Constitución Española, criminal en lo económico puesto que han robado a través de concursos públicos de empresas y así resulta todo una fuga hacia delante. Vamos a tener un grave problema”.
A continuación, un tertuliano señaló que “a mí lo que me parece es que lo del  enfrentamiento va a ser algo inevitable. Enfrentamiento duro que trasciende lo puramente jurídico. Dentro del orden del Derecho, estamos ante una situación de un momento prerrevolucionario. Legalmente, existen medidas institucionales, para este tipo de situaciones son básicas para reestablecer el sistema democrático. No hay otra opción. Lo que veo es que quizá las formas me llaman más la atención. La sociedad en sí sigue como aletargada ante el previsible choque de trenes. Pienso que de alguna manera están cansando a la gente”.
Varios tertulianos estuvieron de acuerdo con la anterior intervención. Uno dijo que “es insólito que ante una situación tan inmediata apenas haya movilizaciones. Pero ni por un lado ni por el otro. Situación que puede derivar en algo absolutamente impredecible y de consecuencias verdaderamente graves que pueden poner en peligro los cimientos del sistema democrático”.
Otro dijo que “para mí, lo que más me sorprende es la pasividad de la opinión pública, quizá algo normal por la saturación que ya hay sobre este asunto. En cualquier otro país esto no ocurriría, posiblemente habría una fractura social”.
Vicente Almenara informó que “desde hace meses se está motivando a guardias civiles para que pidan destino en Cataluña. Por otro lado, la Comisión Constitucional del Senado es la que tendría que aprobar la suspensión de la autonomía de Cataluña aplicando el artículo 155 pero tendría que decidirlo el Gobierno y eso está por ver. Otro dato importante, Podemos de Cataluña va a defender el referéndum ilegal. Son tres datos que me parecen de interés.”.
Otro tertuliano manifestó que “creo que he escuchado esta mañana que los jueces van a obligar a que no se pongan las urnas, entonces todos los mossos que no cumplan irán a la cárcel”.
Un asistente manifestó que “la declaración unilateral de independencia inevitablemente quiera o no quiera el gobierno conlleva la aplicación de un estado de guerra. Es que está regulado en el Código Penal”.
Vicente Almenara explicó que “el artículo 155 se puede trocear en el sentido de que no se les quita todas las competencias a la Generalitat”.
Otro tertuliano dijo: “Tengo varios pacientes que son policías nacionales que han venido a verme y están ya en Cataluña y han ido seleccionando a policías de todas España para ir allí. Algo se prepara”.
Vicente Almenara afirmó que “si el Gobierno no defiende la democracia y el Estado de Derecho, este Gobierno se saldrá de la ley, y recordó que  ya el 9 de noviembre de 2014 no hizo frente a la situación”.
Un tertuliano explicó que “el 23 de mayo hubo una reunión de Cospedal con Iñigo Méndez de Vigo precisamente para eso, para que si pasa esto cómo enfocamos la situación sino de guerra al menos de excepción”.
“Se ha dicho aquí que la sociedad no se siente afectada por la situación actual. Es cierto, los jóvenes no se sienten preocupados. No es un problema de hace tres meses ni de tres años. En los medios se dan por sentado cuestiones que nos debían llevar a debate”. 

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Origen de la Tertulia

La Tertulia del Congreso de Málaga vio la luz el 10 de junio de 1991 en El Árbol de Reding por iniciativa de quien esto escribe, quien convocó a algunos amigos para hablar de asuntos de actualidad y de fondo que despiertan la curiosidad intelectual...

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